تاریخچه

اصطلاح استرس در زبان انگليسي لااقل از قرن پانزدهم به بعد به كار گرفته شده که در آن زمان مفهوم آن فشار بوده از قرن هفدهم مفهوم آن از محدوده هندسي و آرشيتكتي خارج شد و به منظور بيان حالتي كه نوعي فشار بر شخص باشد به كار رفت . از اوائل قرن بيستم استرس توسط دونبار و ديگر مؤلفين در پزشكي روانتني به كار گرفته شد و به عنوان يكي از عوامل در سبب شناسي بيماريهاي رواني و روانتني مورد توجه قرار گرفت.

در سالهاي آخر دهه 1930 «سليه» با عنوان كردن وجه تمايز ميان علت و اثرات آشفتگي هاي بدني ، علت خارجي يا محرك را به عنوان عامل «استرس آفرين» و حالت بي تعادلي بدني ناشي از آن را استرس ناميد. اين تمايز مورد استفاده عموم قرار گرفت و در بسياري از انتشارات بعدي از آن استفاده شد.

سليه مفهوم «سندرم تطابق عمومي» را به عنوان واكنش مشترك و غير اختصاصي بدن در قبال انواع عوامل فيزيكي استرس آفرين مانند مواد سمي ،گرما ،سرما ،بي حركتي يا در معرض اشعه ايكس (x) قرار گرفتن مطرح ساخت و مراحل هشدار ،مقاومت و فرسايش را عنوان كرد: كه بنا بر توضيح وي مرحله سوم (فرسايش) به دوام موقعيت استرس آفرین بستگي دارد. همزمان با اين مراحل ،ترشح هورمونها از غدد درون ريز متحمل دگرگوني هائي مي شود و برخي از انواع زخم ها پديد مي آيد.

سليه پس از چهل و اندي سال يعني به سال 1980 ديدگاه هاي تجديد نظر شده خود را در زمينه استرس منتشر ساخت كه يكي از جنبه هاي مهم آن اين است كه حوادث روانشناختي مي توانند استرس هایي همانند واكنشهائي در برابر عوامل استرس آفرين فيزيكي را ایجاد نماید.

ريچارد لازاروس استرس را از ديدگاه روانشناختي سيستم متغيرهايي مي داند كه به نحو عميقي با هم در ارتباط مي باشند، به طوريكه كاملا جنبة فردي دارد . اين رابطه ای ميان يك شخص با ويژگيهاي شخصي اوست كه تصويري از خود پيدا مي كند . به علاوه واكنش شخص نسبت به يك موقعيت استرس آفرين به توان او در رويارویي و نتايج نهائي آن موقعيت بستگي دارد. توان رويارویي موثر فرد، گذشته از اين كه در واكنش كوتاه مدت او موثر است، احتمالا در نحوه تطابقي دراز مدت وي نيز تاثير بسزائي دارد. هر چند افراد تا حدي محيط خويش را خود انتخاب مي نمايند؛ در آن تغييراتي مي دهند و تصميم مي گيرند كه به كدام جنبه از وقايع محيطي توجه بيشتري مبذول دارند.

بالاخره در سال 1968 هولمز و راهه با نگرش خاص خود براي حوادث استرس آفرين زندگي نمره گذاري كردند. متعاقبا بيشتر پژوهشهاي انجام شده در اين زمينه تحت تاثير نظريات اين دو مؤلف دنبال شده است. در جدول معروف آنها كه در سيناپس سپتامبر 1988 نيز به چشم مي خورد، براي هر حادثه يا دگرگوني زندگي نمره اي داده شده است كه از آن جمله ازدواج ،تولد كودك ،مرگ همسر ،به مرخصي رفتن و غيره را مي توان نام برد . در اين ارزيابي فرد مورد آزمون پاسخ مي دهد كه كداميك از اين حوادث در طول ششماه يا يكسال گذشته برايش اتفاق افتاده است و به هر يك از حوداث رواني براساس نيروهائي كه بايد در جهت تطابق و سازگاري با آن مصرف شود از يك تا صد نمره داده مي شود . اين مؤلفين براي مرگ همسر 100 و براي مرخصي و تعطيلات 13 نمره داده اند . همانطور كه ذكر شد ،در پي انتشار اين نمره گذاري با الهام از اين ديدگاه، پژوهش هاي بسياري در نقاط مختلف دنیا صورت گرفت. اما دیری نپایید که با وجود همخوانی در بعضی موارد، گاهی اختلاف بي نهايت بود.

موقعیت های استرس زا در زندگی خانوادگی

- ارتباط با فرزندان - مسايل مالي ،اقتصادي - احساس گناه براي موفق نشدن بيشتر - معيارهاي خانواده - وقت صرف نكردن زن و شوهر به اندازه كافي با هم - تفريح نداشتن افراد خانواده با يكديگر - نرسيدن به خويشتن - مشغله زياد - اراده گرايي بيش از اندازه - ناخشنودي از شرايط كار - رفتار و نظم و ترتيب فرزندان و جنگ و دعواي آنها با هم - احساس قدر نانشناسي در افراد خانواده -سهيم نشدن در مسووليت هاي خانواده -تصوير ذهني، عزت نفس منفی ، احساس جذاب نبودن -روابط زناشويي (ارتباط ،دوستي و روابط جنسي) -رفتار نوجوانها (ارتباط ،موسيقي ، دوستان ،كليسا و مدرسه) –تلويزيون -كمال طلبي -تولد نوزاد جديد -همسايگان –اسباب كشي -اقوام همسر –تعطيلات-برنامه غذايي ، سلامتي، بيماري.

هولمز و راهه در سال 1968 گامهاي نخستين را براي شناسايي اختلال استرسي پس از سانحه (PTSD) آغاز كردند . آنان در ملاكهاي اصلي تشخيص، بر حادثه مولد اختلال تاكيد كرده كه حادثه اي خارج از تجارب معمول انسان، تعريف شده است . در اين زمينه پژوهشهاي بسياري در مورد کسانی كه از سقوط هواپيما يا آتش سوزي و حشتناك جان سالم بدر برده بودند و يا آناني كه مورد تجاوز به عنف قرار گرفته بودند انجام شده است . اين پژوهشها موید اين نكته هستند كه به دنبال يك واقعه «ترماتيك» تنها عدة معدودي از مردم از استرس رهائي پيدا نمي كنند.

گسترش مطالعات سبب شد اختلال استرسي پس از سانحه (ضايعةرواني ) به عنوان آخرين زير گروه اختلالات اضطرابي معرفي شود ،و مشخص شد كه این اختلال داراي نشانه هاي مرضي روانشناختي ای است كه بدنبال يك حادثه ضايعه گر رواني كه معمولا خارج از تحمل تجربه انسان است بروز مي نمايد . محرك هايي كه موجب اين سندرم مي شوند در اكثر افراد، نشانه هاي مرضي خاص را باعث می شوند . ضايعه هاي رواني كه ممكن است موجب ظهور سندرم شوند عبارتند از جنگ ،سيل ،زلزله ،حوادث رانندگي ،بمباران ،وحشت و يا زندگي در ارودگاههاي جنگي.

توجه به اين پديده به طور برجسته اي از زمان جنگ ويتنام افزايش يافته است ،زيرا كساني كه از جنگ باز مي گشتند مسائل شخصي ،زناشويي ،اجتماعي و شغلي زيادي در مورد آنان را ظاهر ميشد. بسياري از سربازان به محض بازگشت از جنگ ناسازگاري زيادي نشان مي دادند. در حاليكه بسياري از آنان اين نشانه ها را مدتها بعد ظاهر مي ساختند . حالت اول، اختلال استرسي پس از ضايعه رواني حاد نام گرفته و حالت دوم يعني زماني كه ظهور آن نشانه ها شش ماه پس از حادثه ضايعه گر رواني باشد ،تاخير شده نام گرفته است.

در گذشته اختلالي شبيه به آنچه اكنون اختلال استرس پس از ضايعة رواني (P.T.S.D) ناميده شده است، در ميان سربازان آمريكائي در جنگهاي داخلي مشاهده شد، چون در آن، نشانه هاي قلبي مربوط به دستگاه عصبي خود كار وجود داشت ، اختلال قلب سربازان 5 نام گرفت .

اختلال استرسي پس از ضايعة رواني ، در بسياري از افرادي كه در جنگ جهاني دوم در اردو گاههاي جنگي به سر مي بردند و در باز ماندگان بمباران اتمي امريكا در ژاپن ملاحظه شد. در سال 1941 نيز در كساني كه از يك حادثة آتش سوزي در يك باشگاه شبانه در بوستون جان سالم به در برده بودند ،ويژگيهائي از قبيل افزايش عصبانيت ،خستگي زياد ،و كابوسهاي شبانه مشاهده گرديد . نكتة جالب توجه در اين موقعيتها اين بود كه شيوع و فراواني اين سندرم با شدت فشار رابطة مستقيم داشت مثلا 75 در صد از اسيران اردوگاههاي جنگي به اين اختلال دچار بودند.

سرانجام اين اختلالات در DSMI استرس انبوه در DSMII اختلال موقعيتي گذرا ، درICD10 واكنش حاد استرس ، و در DSMIII-R , DSMIII اختلال استرس پس از سانحه (ضايعه رواني ) ناميده شد ،(آزاد ،1380).

اختلال استرس پس از وقوع سانحه در فرد ايجاد مي شود و در نوع مزمن بيش از سه ماه طول مي كشد . از نظر معيار تشخيص ،فرد وقتي با سانحه دلخراشي مواجه مي شود و بعد از آن، صحنه حادثه را به طرق مختلف دوباره تجربه مي نمايد ،سعي مي كند از ياد آورنده هاي سانحه دوري نمايد . اين اختلال سبب اختلال در امور اجتماعي و شغلي بيمار مي شود.

مطالعةضايعات رواني پس از سانحه روی افراد از دير باز در پژوهشهاي روانشناسي وجود داشته است. به خصوص پژوهشهايي از اين قبيل ،بعد از جنگ جهاني دوم قوت زيادي به خود گرفته است . هر چند از جنگ جهاني دوم زمان زيادي سپري شده است ، اما كماكان در ادبيات پژوهشي PTSD ،پژوهشهايي پيرامون اثرات جنگ بر سربازان يا ديگر افراد درگير مي بينيم . بخش عمدة اين پژوهشها به اسيران در بند نيروهاي دشمن اختصاص دارد.

بخشهاي مختلفي از جمعيت در ايالات متحده از اختلال استرس پس از ضربه (PTSD) رنج مي برند . جمعيتهایي كه در معرض ريسك ابتلا به PTSDقرار دارند عبارتند از : سربازان جنگ دوم جهاني ،جنگ كره ،جنگ ويتنام ،عمليات طوفان صحرا و همچنين در حدود 71000 نفر زنداني جنگي باقي مانده. علاوه بر اين ها ،از سال 1975 تا کنون در حدود يك ميليون پناهنده به زندگي در آمريكا روي آورده اند كه بسياري از آنها متحمل شكنجه هاي غير انساني شده بودند. گروههاي در معرض ريسك ابتلا، همچنين قربانيان خردسال و بزرگسال اعمال جنايتكارانه و به ويژه تجاوز جنسي و يا كساني كه به بلاياي طبيعي اي نظير زلزله يا گردباد دچار شده اند را نيز شامل مي شود. ميزان شيوع اختلال PTSD در جامعه را در حدود 1تا 2 درصد تخمين مي زنند . در ميان سربازان جنگ ويتنام ،ميزان جاري 15 درصد گزارش شده است. در حالي كه ميزان تجربة PTSDدر آنها در طول زندگي به حدود 31 درصد مي رسد . گزارش شده است كه در حال حاضر در مورد زندانيان جنگي باقيمانده از جنگ دوم جهاني و 90 درصد زندانيان جنگي باقيمانده از جنگ كره، PTSD تشخیص داده مي شود.

نشانه هاي مرضي اختلال استرس پس از ضايعة رواني شامل سه دسته پاسخ عمده مي شود كه در ساير اختلالات اضطرابي نيز وجود دارد و عبارت است از :نشانه هاي شناختي، فيزيولوژيائي و رفتاري.

نشانه هاي شناختي

نشانه هاي شناختي معمول ،عبارت است از: ياد آوري مكرر ، درد ناك و ناخواستة حادثة ضايعه گر رواني ،همراه با خوابها يا كابوسهاي مكرر كه در آنها حادثه تجربه شده نيز، بسيار وجود دارد . عدة كمي از افراد مبتلا به اين اختلال دچار حالات تجزيه اي6 (از هم گسيختگي)مي شوند كه از چند دقيقه تا چند ساعت به طول مي انجامد و در خلال آن فرد چنان رفتار مي كند كه گوئي درآن حالت دچار تجربة آن حادثة دردناك است.اين نشانه ها در بين قربانيان جنگ بسيار متداول است. از ديگر نشانه هاي شناختي مي توان كاهش در پاسخ دادن به دنياي بيروني را نام برد كه عبارت است از :كرختي رواني يا بي حسي هيجاني.

اين نشانه ها اغلب به صورت بيزاري نسبت به ديگران،كاهش در توانائي براي تجربة هيجانها از هر نوع به ويژه هيجانهاي مربوط به مهرباني و صميميت و شكايات جنسي جلوه گر مي شوند. نشانه هاي افسردگي و اضطراب غالبا با اين اختلال همراه هستند. بعضي از افراد مبتلا به اين اختلال از حافظة آسيب ديده و اشكال در تمركز يا انجام دادن وظايف شكوه مي كنند. افرادي كه پس از يك حادثه ضايعه گر رواني جان سالم به در برده اند در حالي كه ديگران جان خود را از دست داده اند، همواره از اینکه كوشيده اند تا جان خود را نجات دهند ولي نتوانسته اند براي ديگران عملي انجام دهند ،احساس گناه مي كنند.

نشانه هاي فيزيولوژيایی

برانگختگي بيش از اندازه دستگاه عصبي خود كار ،يكي از نشانه هاي مهم فيزيولوژيائي در فرد مبتلا به اختلال استرسي پس از ضايعة رواني است.فرد مبتلا به اين اختلال معمولا بيش از اندازه گوش به زنگ يا مراقب است ، پاسخ از جا پريدگي افراطي ظاهر مي سازد ، و در خواب رفتن دچار اشكال است . الگوي خواب غالبا آسيب ديده با ويژگيهائي از قبيل بيدار شدن مكرر در اثناي شب همراه است،و وجود كابوسهاي مربوط به حادثة دردناك به توانايي وي در خواب رفتن آسيب مي رساند . اين نشانه هاي فيزيولوژيائي به هنگام مواجهة فرد با موقعيتها يا فعاليتهائي شبيه به ضايعة رواني اصلي ،تشديد مي گردد.

نشانه هاي رفتاري

بر حسب شدت ضايعة رواني ،نشانه هاي رفتاري متفاوتي در افراد مبتلا ملاحظه مي شود كه متداولترين آنها عبارت است از :اجتناب از فعاليتها يا موقعيتهاي كه موجب ياد آوري حادثة ضايعه گر رواني مي شود ،بيگانگي اجتماعي ، و تحريك پذيري افزايش يافته . نشانة تحريك پذيري افزايش يافته و انفجار آميز به ويژه خصيصة كساني است كه مدتها در صحنة جنگ بوده اند . الگوهاي رفتاري ديگر عبارتند از : خوردن مكرر ،مسافرتهاي ناگهاني ،داشتن غيبتهاي ناموجه از خانه يا كار ،و تغيير پياپي سبك زندگي يا محل اقامت . دامنة اختلال استرسي پس از ضايعة رواني غالبا به ساير زمينه هاي زندگي فرد گسترش مي يابد و به صورت مشكلات زياد زناشويي ،استفاده از داروهاي خواب آور ،از دست دادن شغل ، و مسائل حقوقي جلوه گر مي شود . شواهدي وجود دارد كه نشان مي دهد اختلال پس از ضايعة رواني ،به ويژه اگر مربوط به استرس جنگ باشد ،به طور خود به خود تسكين نمي يابد.

مطالعات روان شناختي بيانگر آنند كه اكثر كساني كه بعد از وقوع حوادث و بلاها زنده مانده اند همه يا بعضي از تجارب زير را داشته اند.

1-اضطراب مرگ و تاثير آن: ترس از مرگ ناگهاني نه تنها در زمان حادثه و پس از ان فكر بازماندگان را به خود مشغول مي سازد ،بلكه تا سالها بعد نيز تصورات و نشانه هائي از آن باقي مي ماند كه خود موجب واكنشهاي هيجاني شديد در برابر رويدادها ي عادي زندگي مي شود.

2-خوابهاي وحشتناك :كساني كه از اين حوادث جان سالم به در مي برند ،حتي سالها پس از ان ،خوابهائي مي بينند كه با نشانه هائي از وحشت و احساس با دام افتادگي همراه است.

3-احساس گناه : كساني كه زنده مي مانند ،داراي احساسات دردناك خود محكوم سازي مي شوند كه چرا زنده مانده اند ولي ديگران مرده اند . شايد براي جلوگيري از مردن آنان عملي ميسر بوده است و آنان انجام نداده اند.

4- كرختي روان شناختي : باز ماندگان حوادث و سوانح همواره از كاهش و اختلال در احساسهاي خود در رنجند . آنان بي احساسي عاطفي ،انزوا ،افسردگي و كرختي عاطفي را كه احتمالا مهمترين نشانة پس از سوانح است ،نشان مي دهند.

5- روابط اجتماعي معيوب و ناتواني در كنترل خشم : بازماندگان اغلب مستعد شكستن قيود اجتماعي رايج و از دست دادن كنترل خويش در برابر خشم مي شوند.

6- جستجوي براي درك معني : چنين به نظر مي رسد كه باز ماندگان پس از يك فاجعه خود را ناگزير به جستجوي معناي آن مي بيند كه چرا اين گونه حادثه اي به وقوع پيوست.

تبيين نظري اختلال استرسي پس از ضايعة رواني تا حدودي ضعيف است. جهت گيريهاي روان پويائي بر كنترل كم يا زياد هيجانها و نقش اجتناب از شناختهاي بر انگيزندة اضطراب متمركزند . بدين معني كه اجتناب فرد از اين شناختها سرانجام به ظهور استرس افزايش يافته ،كابوسها ، و وسواسهاي فكري و عملي منتهي مي گردد .رادو و ديگران اين نظريه را ابزار داشته اند كه يادآوري خاطرات آكنده از اضطراب و تجزية عاطفي همراه با آن ،منجر به ضعف و نارسائي در سبب شناسي اين اختلال شده است .

درمانگران رفتاري اين اختلال را به عنوان نمونه اي از تعميم محرك – پاسخ ، مورد تفسير قرار داده اند . بعضي از آنان اين اختلال را به عنوان پاسخي اجتنابي نگريسته اند.گروه اول ،آن را يك تجزية شرطي شدة كلاسيك ساده دانسته اند كه در خلال آن فرد نشانه هاي رواني – فيزيولوژياني ،شناختي ،و رفتاري را به حادثة ضايعه گر رواني مربوط ساخته است. آنان اظهار مي دارند كه به علت شدت شرايط استرس زاي اوليه ،تعميم محرك امري متداول است و شخص در موقعيتهائي كه از جهاتي با حادثة ضايعه گر رواني اوليه مشابه است ،آمادة ظهور پاسخهائي به صورت اختلال استرسي است . بر اساس نظر گروه دوم ،فرد از موقعيتهائي كه موجب احساس ناراحتي در وي مي شود،اجتناب مي ورزد . در نتيجه پاسخ اجتناب آميز ، هيچ گاه عادي نشده يا خاموش نمي گردد تا اين زمان كار كمي دربارة پيش بيني اين كه چه حالاتي منتهي به ظهور سندرم استرسي پس از ضايعة رواني مي شود يا چه اشخاصي در موقعيتهاي استرس زا چنين نشانه هائي را ظاهر مي سازند صورت گرفته است ،(آزاد ،1380).

عوامل متعددي در بروز و شدت اختلال فشار رواني پس از سانحه دخالت دارند كه در ذيل به اين عوامل اشاره مي شود:

1-عامل فشار آور حادثه كه شامل در معرض انفجار و اصابت گلوله ،تفنگ ،آرپي جي ،توپ ،موشك و بمب بودن و يا مورد حمله تجاوز جنسي قرار گرفتن يا زير آوار ماندن است.

2- چگونگي درك و تجزيه كردن حادثه ، بدين ترتيب كه آيا رزمنده به صورت مستقيم و از فاصله نزديك حادثه را تجربه كرده است يا به طور غير مستقيم مانند شنيدن اخبار از رسانه ها و دوستان ،ديدن تصاوير از رسانه ها ،صحنه دلخراش و حادثه را شاهد بوده است .

3-زمان حادثه، به مدت زمان حضور رزمنده در جبهه و اينكه آن حادثه در شب و يا روز رخ داده مربوط مي شود.

4- مكان حادثه ، به جايي كه حادثه در آن رخ داده است مربوط مي شود مانند :حضور در خط مقدم منطقه جنگي ،در شهرهاي پشت جبهه مرزي ، در خيابان و منزل و در كنار دوستان و خانواده.

5- ويژگيهاي موقعيتي و شخصيتي :اين عامل ويژگيهاي چون حضور در جبهه به عنوان سرباز ،حضور داوطلبانه و يا حضور اجباري در جبهه اشاره مي نمايد .

دارا بودن ديدگاههاي اعتقادي و مذهبي ،داشتن انگيزه و آمادگي جهت حضور در جنگ ،ميزان تحصيلات قبل از آسيب ،داشتن بيماريهاي چون اضطراب و افسردگي نقش مهمي در ابتلا و يا مقاومت در ابتلا به اين اختلال را دارند بايد به اين نكته توجه داشت كه علاوه بر موارد فوق ،شدت حادثه و طول مدتي كه فرد در معرض حادثه قرار داشته و ميزان نزديكي با حادثه نيز تاثير گذار مي باشد بدين معنا كه اگر رزمنده اي چندين ماه يا سال در صحنه جنگ حضور داشته و به طور مكرر صحنه هاي وجشت آور و نگران كننده را ديده باشدشدت بيماري او بيشتر از فردي است كه فقط 1 الي 2 ماه در جبهه حضور داشته است ،(عليپور ،لرستاني ،1385).

دکتر محسن مشکبید حقیقی